Клиническая эффективность и переносимость кальципотриола в наружной терапии вульгарного псориаза у детей

Н.Г. Короткий,  А.А. Тихомиров,  Б.Н. Гамаюнов.

Кафедра кожных и венерических болезней педиатрического факультета ГУ ВПО РГМУ Росздрава, отделение дерматоаллергологии ГУ РДКБ Росздрава, г. Москва.

Одним из самых распространенных хронических заболеваний кожи у детей является псориаз. Его многолетнее течение обычно сопровождается чередованием рецидивов и ремиссий, при этом течение псориаза в детском возрасте имеет свои клинические особенности. Так с достаточно высокой частотой встречаются: летняя форма (38-41% случаев), формы с поражением ладоней, артропатическая форма. Нетипичность первых проявлений заболевания также свойственна детям, высыпания могут иметь атипичную локализацию, сопровождаться сильным зудом. К нетипичным формам относятся каплевидный псориаз, протекающий с острым началом, лихорадкой, с явлениями ОРЗ, «пеленочный» псориаз, «маски» атопического дерматита, себорейного дерматита и др. Среди всех клинических разновидностей дерматоза наиболее часто в детской дерматологической практике встречается вульгарный псориаз [1,2].

Псориаз - мультифакторное  заболевание.  Различают  два  типа  псориаза.  Псориаз  I  типа  связан  с  системой  HLA  антигенов  (HLA  Cw6,  HLA  B13,  HLA  B  17).  Этим  типом  псориаза  страдает  65%  больных, а  дебют  заболевания  приходится  на  молодой и детский возраст.  Псориаз  II  типа  не  связан  с  системой  HLA  антигенов  и  возникает  в  более  старшем  возрасте.  Несомненно,  большую  роль  в  патогенезе  псориаза  играют  изменения  иммунной  системы,  обусловленные  либо  генетически,  либо  приобретенные  под  влиянием  внешних  и  внутренних  факторов.  Провоцирующими  моментами  могут  являться  травмы  кожи,  стресс,  применение  некоторых  медикаментов, инфекционные  заболевания  (особенно  вызванные  стрептококком,  вирусными  патогенами)  и  др.

В настоящее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости псориазом, что объясняет всевозрастающий к нему интерес и диктует поиск новых методов лечения, которых уже насчитывается более 700.

Неотъемлемой частью комплексной терапии псориаза, не редко занимающей в ней ведущее место,  является наружная терапия. По­вы­ше­ние эф­фек­тив­но­сти местного лечения требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарст­венных средств и их различных форм с целью положительного влияния на течение патологического кожного процесса.

Наружная терапия псориаза предполагает ежедневное использование увлажняющих и липидовосполняющих средств, поскольку в местах псориатических высыпаний отсутствуют пото- и сало-отделение. Традиционно используется наложение мазей или паст, содержащих деготь, нафталанскую нефть, ихтиол, которые, обладают хорошим редуцирующим действием, однако недостаточно эффективны при массивных гиперкератотических наслоениях, когда предварительно приходится удалять чешуйки кератолитическими средствами, например, препаратами салициловой кислоты. Наиболее эффективное воздействие на псориатические высыпания оказывают топические глюкокортикостероиды (ГКС) и их комбинации. В педиатрической практике, при назначении отдается предпочтение негалогенизированным ГКС-препаратам последнего поколения. Они обладают сильным противовоспалительным, антипролиферативным, противозудным действием, низкой системной биодоступностью, быстрым началом действия, минимальными местными побочными эффектами, и возможностью применения 1-2 раза в сутки. Несмотря на все положительные эффекты топических ГКС, длительное их применение, использование в качестве средств поддерживающей терапии ограничено из-за возможности развития как местных, так и системных побочных явлений. В связи с этим, перспективным событием в наружной терапии псориаза стало применение кальципотриола [1].

Кальципотриол – синтетический аналог наиболее активного метаболита витамина D3. Взаимодействуя со специфическими рецепторами кератиноцитов, кальципотриол вызывает дозозависимое торможение пролиферации этих клеток и ускоряет их морфологическую дифференциацию. Поскольку псориаз это хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток, кальципотриол, благодаря своему механизму действия, воздействует на основные патогенетические звенья заболевания. Кроме того, кальципотриол является мощным ингибитором активации Т-лимфоцитов, вызванной интерлейкином 1. Влияние кальципотриола на кальциевый обмен в 100 раз слабее, чем витамина D3. Трансдермальная абсорбция кальципотриола составляет от 1% до 5% от дозы, а всосавшаяся часть подвергается быстрой биотрансформации в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов, которые выводятся почками и кишечником [3].

Кальципотриол является активным компонентом препарата Дайвонекс фармацевтической компании «Лео Фармасьютикал Продактс» (Дания).  Дайвонекс представлен в трех лекарственных формах – мазь, крем и раствор для наружного применения, что по­зво­ля­ет ис­поль­зо­вать его на оча­ги по­ра­же­ния лю­бой ло­ка­ли­за­ции и ост­ро­ты вос­па­ли­тель­но­го про­цес­са. Являясь негормональным препаратом, Дайвонекс может использоваться длительное время и в качестве поддерживающей терапии заболевания. Дайвонекс действует гораздо эффективнее распространенного при местном лечении псориаза дегтя, при этом он не имеет запаха, не окрашивает кожу и одежду. Препарат наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Дайвонекс применяется в клинической практике уже в течение 13 лет. Он является одним из наиболее исследованных препаратов в терапии псориаза. В мультицентровых клинических исследованиях Дайвонекса принимали участие порядка 8000 пациентов, а препарату посвящено более 1700 научных публикаций. С осторожностью следует применять кальципотриол у больных с гиперкальциемией, гиперкальциурией, гипервитаминозом D, избегать его назначения больным с заболеваниями, сопровождающимися нарушением метаболизма кальция, а также при беременности и лактации [4,5].

Все вы­ше­из­ло­жен­ное да­ло нам ос­но­ва­ние при­ме­нить мазь и крем Дайвонекс в лечении детей в возрасте от 6 до 16 лет с различными клиническими проявлениями вульгарного псориаза. Основной целью нашего исследования  являлась оценка переносимости  и  степени клинической эффективности препарата Дайвонекс в наружной терапии вульгарного псориаза различной  степени  тяжести у детей. Все больные получали терапию на клинической базе  кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ в отделении дерматоаллергологии РДКБ.

В исследовании принимали участие 20 детей, из них девочек – 7, мальчиков – 13. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица  № 1. Распределение  больных  по  полу  и  возрасту

Как  видно  из  приведённых  данных,  среди  наблюдавшихся  нами  детей от  6  до  16  лет преобладали  мальчики – 13 больных. Распределение больных по возрасту является условным и отражает препубертатный и пубертатный возрастные периоды.  Анализ  анамнестических данных  показал,  что  среди наблюдаемых  нами детей, больных с манифестными клиническими проявлениями псориаза было не много (один пациент с давностью заболевания 5 недель), а длительность заболевания у остальных 19 пациентов составляла от одного года до семи лет.  Первые клинические проявления псориаза у наших больных наблюдались в возрасте от 4 до 14 лет.  Возникновение  псориаза  в  этом  возрастном периоде связывают с системой HLA-антигенов и относят к псориазу I типа.  Так,  у  45%  больных  выявлено  наличие  псориаза  у  близких  родственников.

В следующей таблице представлено распределение больных в зависимости от длительности заболевания.

ТАБЛИЦА  №2. Распределение больных в зависимости от длительности заболевания

Как  видно  из  таблицы  №2,  значительное  число  больных  страдали  псориазом  в  течение  продолжительного  времени.  Ранее  больные  получали  разнообразное  противопсориатическое  лечение,  включавшее десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию, гепатопротекторы, седативные средства, НПВС, топические кортикостероиды,  физиотерапию и др.

Под нашим наблюдением находились дети с вульгарной формой псориаза различной степени тяжести.  Патологический  кожный процесс  у  них  был  представлен  типичной  для  псориаза  мономорфной  сыпью  в  виде  папул  диаметром  от  1-3  мм  до  2-3  мм  и  более,  а  также  бляшками  различных  размеров  и  формы  розово-красного  цвета,  покрытых  рыхло  сидящими  серебристо-белыми  чешуйками.  При  поскабливании  папул  чётко  выявлялись  патогномоничные  для  псориаза  симптомы:  «стеаринового  пятна»,  «терминальной  плёнки»,  «кровяной  росы».  У  90%  больных   проявления  псориаза  носили  распространенный характер,  поражая  преимущественно  кожу  разгибательных  поверхностей  конечностей, туловища.  У 4 больных с распространенной формой вульгарного псориаза отмечалось поражение кожи  волосистой  части  головы.

Дополнительным  критерием  оценки  тяжести  течения  заболевания  являлась  частота  рецидивов, отраженная в таблице №3. 

ТАБЛИЦА  №3. Частота рецидивов

Как  видно  из  таблицы  №3,  наибольший  удельный  вес  среди  всех  находящихся  под  наблюдением  пациентов  занимали  больные,  имеющие  три  и  более  обострений  в  год  –  70%.  При этом у большинства пациентов не удалось выявить черты  сезонности.

До  начала  лечения  и  в  процессе  проводимой  терапии  всем больным  назначались  комплексные  общелабораторные  исследования,  включающие  в  себя:  общий  анализ  крови,  клинический  анализ  мочи,  биохимический  анализ  крови, УЗИ брюшной полости и другие исследования, а также консультации специалистов (по необходимости). Из сопутствующей терапии допускалось назначение седативных препаратов, антигистаминных средств, витаминов. В наружной терапии исключалось применение каких либо препаратов кроме крема или мази ДАЙВОНЕКС.

Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых нами пациентов мы использовали индекс PASI. Этот коэффициент объединяет площадь поражения кожи, степень выраженности объективных (эритема, шелушение, инфильтрация) и субъективных (зуд кожи) симптомов. При максимальной распространенности процесса и выраженности объективных и субъективных симптомов индекс PASI = 96, а при их полном отсутствии индекс PASI = 0.

Используя индекс PASI, оценивали степень тяжести течения  кожного процесса у каждого обследуемого пациента:

0 < PASI < 10 - легкая степень,

10 < PASI < 50 - средняя степень,

50 < PASI   - тяжелая степень.

Для вычисления индекса PASI применяли следующую формулу: PASI = Доля ? Охват ? (Зуд + Краснота + Шелушение + Инфильтрация) для каждой части тела (голова, руки, туловище, ноги). Суммарный PASI равен сумме локальных PASI.

На каждого больного кроме стандартной истории болезни, заведённой в стационаре, была оформлена утверждённая индивидуальная карта, в которой фиксировались динамика кожного процесса и все другие необходимые сведения в ходе исследования.

В соответствии с полученными значениями индекса PASI  на первичном осмотре, все пациенты были разделены на 3 группы в  зависимости  от степени тяжести течения кожного процесса, что представлено в таблице № 4.

Таблица  № 4.
Распределение  больных  на  группы  по  степени  тяжести
псориатического  процесса.

В I группу больных – в  группу с легкой степенью тяжести течения заболевания (PASI до 10) – вошли 10 детей с средним значением PASI в целом по группе – 5,9.

            Во II группу со средней степенью тяжести кожного процесса (PASI от 10 до 50) вошло 9 пациентов  –  среднее значение PASI по группе - 16,7.

1 пациент вошёл  в III группу больных с тяжелым течением заболевания (PASI > 50). Значение PASI у данного ребенка - 50,7.

Динамика  изменения  PASI и основных его показателей в  процессе  проводимой  терапии  Дайвонексом отражена  в  сводной  таблице  № 5 и в виде рисунков № 1-3.

Таблица  № 5. Динамика изменения средних значений PASI и основных его показателей у детей с вульгарным псориазом различной степени тяжести в ходе 3-х недельной терапии препаратом Дайвонекс

РИСУНОК № 1.

Динамика изменения средних значений PASI и основных его показателей у детей с вульгарным псориазом легкой степени тяжести в ходе 3-х недельной терапии препаратом Дайвонекс

РИСУНОК № 2.

Динамика изменения средних значений PASI и основных его показателей          у детей с вульгарным псориазом средней степени тяжести в ходе 3-х недельной терапии препаратом Дайвонекс

РИСУНОК № 3.

Динамика изменения средних значений PASI и основных его показателей          у детей с вульгарным псориазом тяжелой степени тяжести в ходе 3-х недельной терапии препаратом Дайвонекс 

Терапевтическая эффективность применения крема и мази Дайвонекс при лечении детей с вульгарным псориазом различной степени тяжести прослежена в общей сложности у 20 человек.

За исключением одного пациента у всех остальных больных  уже  с первых дней применения Дайвонекса отмечались положительные изменения  в  локальном  статусе. Так,  после первой недели проводимой  терапии  у большей части пациентов нами отмечено уменьшение субъективных симптомов заболевания, таких как зуд, жжение, чувство стягивания кожи и болезненные ощущения. В дальнейшем, папулезные элементы значительно уплостились и побледнели к концу второй недели терапии, появились признаки рассасывания инфильтрации. По окончании третьей недели терапии мы констатировали у 7 детей полный регресс высыпаний. Проявления и распространенность вульгарного псориаза значительно уменьшились  у 11 больных и уменьшились у 2 пациентов.

Эффективность  проведённой  терапии  оценивалась  как:

Клиническая  ремиссия  -  исчезновение  всех  клинических  симптомов,  по  сравнению  с  исходным  состоянием,  остаточных  проявлений,  таких  как  лёгкая  эритема  -  нет;

Значительное улучшение  -  значительное уменьшение  клинических  симптомов,  по  сравнению  с  исходным  состоянием;

Улучшение  -  уменьшение всех  клинических  симптомов  по  сравнению  с  исходным  состоянием;

Без  изменений  -  клинические  симптомы  не  изменились  по  сравнению  с  исходным  состоянием;

Ухудшение  -  ухудшение  клинических  симптомов  по  сравнению  с  исходным  состоянием.

Таблица № 6. Клиническая  эффективность  применения Дайвонекса (крем, мазь)

Как видно из таблицы № 6 у 7 из 20 больных наступила полная клиническая ремиссия заболевания (35%), у  11 детей - состояние значительно улучшилось (55%), у 1 пациента наступило улучшение в состоянии псориатического процесса (5%) и у 1 ребенка состояние после применения Дайвонекса расценено нами как без изменений (5%).

Каких либо побочных действий и осложнений в процессе применения Дайвонекса нами не выявлено. Переносимость крема и мази Дайвонекс среди разных возрастных групп пациентов, на протяжении всего курса лечения оценена нами как хорошая и очень хорошая.

Таким образом, крем и мазь Дайвонекс является современным, негормональным, высокоэффективным средством наружной терапии для лечения вульгарного псориаза лёгкой, средней  и тяжелой степени  тяжести  у детей с 6-ти летнего возраста. В 95 % случаев после 3-х недельного применения препарата Дайвонекс нами был отмечен положительный клинический эффект. Наличие различных лекарственных форм препарата Дайвонекс позволяет использовать их в зависимости от  выраженности воспалительной реакции, распространенности кожного патологического процесса и его локализации. Обладая хорошей переносимостью, Дайвонекс прост и удобен в применении, может использоваться  в качестве средства для монотерапии больных с вульгарным псориазом различной степени тяжести, а также для длительного контроля над псориатической болезнью, как в условиях стационара, так и амбулаторно.

Спи­сок ли­те­ра­ту­ры:

1.     Современная наружная терапия дерматозов. Под ред. Н.Г. Короткого. «Губернская литература», 2001 г., 528 с.

2.     Christophers K. Psoriasis - epidemiology and clinical spectrum. Clin. Exp. Dermatol. 2001; 26:  314-20.

3.     van de Kerkhof PCM. Biological activity of vitamin D analogues in the skin, with special reference to antipsoriatic mechanisms. Br. J. Dermatol. 1995; 132: 675-82.

4.      Ruzicka T, Lorenz B. Comparison of calcipotriol monotherapy and a combination of calcipotriol and betamethasone valerate after 2 weeks' treatment with calcipotriol in the topical therapy of psoriasis vulgaris: a multicentre, double-blind, randomized study. Br. J. Dermatol. 1998; 138: 254-8.

5.      Barna M. Bos JD, Kapsenberg ML, Snijdewint FG. Effect of calcitriol on the production of T-cell-derived cytokines in psoriasis. Br. J. Dermotol. 1997; 136: 536-41.

Рис. 1.1. Пациентка с вульгарным псориазом до лечения Дайвонексом

Рис. 1.2. Пациентка с вульгарным псориазом после  3-х недель лечения кремом Дайвонекс 2 раза в день

Рис. 1.3. Пациентка с вульгарным псориазом до лечения Дайвонексом

Рис. 1.4. Пациентка с вульгарным псориазом после  3-х недель лечения  кремом Дайвонекс 2 раза в день

Рис. 2.1. Пациент с вульгарным псориазом до лечения Дайвонексом

Рис. 2.2. Пациент с вульгарным псориазом после  3-х недель лечения мазью Дайвонекс 2 раза в день

Рис. 2.3. Пациент с вульгарным псориазом до лечения Дайвонексом

Рис. 2.4. Пациент с вульгарным псориазом после 3-х недель лечения мазью Дайвонекс 2 раза в день

Информация для специалистов здравоохранения

2007 © «Никомед»

Сайт сделан в студии «Цветные картинки»